(नियम ४१ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)

मितिः
श्री मूल्याङ्कन पुनरावलोकन समिति
विषयः मूल्याङ्कन पुनरावलोकन गरिपाऊँ ।
प्रस्तुत विषयमा निवेदकले पैठारी गरी ल्याएको देहायबमोजिमको मालवस्तुमा ………… भन्सार कार्यालयका भन्सार अधिकृतले देहायबमोजिम कायम गरेको भन्सार मूल्यमा मेरो चित्त नबुझेको हुँदा निम्न तथ्य र प्रमाणका आधारमा सो निर्णय पुनरावलोकन गर्न सम्बन्धित प्रज्ञापनपत्र तथा सोसाथ संलग्न गरी भन्सार कार्यालयमा पेश गरेका सम्पूर्ण कागजातहरूको प्रतिलिपि र भन्सार अधिकृतले दिएको लिखित सूचनाको प्रतिलिपि संलग्न गरी यो निवेदन गरेको छु ।
१. आपूर्तिकर्ताको नाम ठेगानाः
२. प्रतीतपत्र/बैङ्क ड्राफ्ट/ टी.टी./ डी.ए.पी. नम्बर र मितिः
३. बीजक नम्बर र मितिः
४. प्रज्ञापनपत्र दर्ता नम्बर र मितिः
५. मालवस्तु जाँचपास भएको मितिः
५. मालवस्तुको विवरण (पूरा स्पेशिफिकेशन खुलाउने)
……………………………..
…………………………….
६. घोषित जम्मा मूल्यः
७. भन्सार अधिकृतले कायम गरेको जम्मा मूल्यः
८. घोषित मूल्य पुष्टि गर्ने संलग्न प्रमाण (केही भए उल्लेख गर्ने):
………………………………………………………..
९. भन्सार अधिकृतले कायम गरेको भन्सार मूल्यमा चित्त नबुझ्नाको कारण र आधारः
(यो स्थान अपर्याप्त भएमा छुट्टै पाना संलग्न गर्न सकिनेछ ।)
निवेदकको दस्तखत
छाप नाम
पान नंः